Meldingsformulier schade uitleenmaterialen

Naam en voornaam aanvrager

Datum activiteit

Naam organisatie

Telefoon

Schade vooraf

Schade vastgesteld voor het gebruik van de uitgeleende materialen

Schade

Geen beschadiging aan de materialen vastgesteld voor gebruik

Beschadiging aan de materialen vastgesteld voor gebruik

Omschrijving van de schade

Beschadigd materiaal en omschrijving

Datum van vaststelling

Uur van vaststelling

Foto van de schade

Indien mogelijk, gelieve een foto toe te voegen.
Slechts één bestand.
2 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png.

Schade achteraf

Schade vastgesteld na het gebruik van de uitgeleende materialen

Schade

Geen beschadiging aan de materialen vastgesteld na gebruik

Beschadiging aan de materialen vastgesteld na gebruik

Omschrijving van de schade

Beschadigd materiaal en omschrijving

Datum van vaststelling

Uur van vaststelling

Foto van de schade

Indien mogelijk, gelieve een foto toe te voegen.
Slechts één bestand.
2 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png.

De indiener verklaart op eer dat de weergegeven informatie correct is

Akkoord

Privacyverklaring

De privacyverklaring van het lokaal bestuur Rijkevorsel kun je raadplegen via www.rijkevorsel.be/disclaimer.

Ik heb kennisgenomen van het privacybeleid van het lokaal bestuur Rijkevorsel.

Meer info